結婚式総合保険 申込データ登録




   株式会社エスクリ (1279001)
   結婚式総合保険 (005)
   結婚式
   

申込日  2018/09/19 ]
募集人
コード
12790010026
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補償を受ける方(被保険者)について
氏名
氏名
生年月日   生年月日  
住所
   
   
住所
   
   
電話番号 電話番号


結婚式の開催日・会場等(補償内容)について
補償開始日(保険始期) 2018/09/19 ]
結婚式開催日 2018/09/19 ]
保険終期  
※「補償開始日(確定)は保険料の入金があった日付で、カード決済の場合は、オーソリ日」となります。
※補償期間は最長1年のため、結婚式開催日が1年後より後になる場合、補償開始日は1年前の同じ日の1日後となります。


結婚式会場 名称 所在地


    
     


保険料をお支払になる方(契約者)について
どなたが保険料をお支払になりますか         ※法人でのご契約はできませんのでご注意ください。
契約者区分
契約者氏名
契約者生年月日  
契約者住所

支店非選択
例:03-3265-7821(半角数字) 例:090-1234-5678(半角数字)
未入力
未入力
※web@associa-insurance.comからのメールが受信できるよう設定してください。
例:associa@associa.co.jp(半角英数字)
未入力
例:associa@associa.co.jp(半角英数字)
未入力







例:保険(全角) 例:太郎(全角)
未入力
未入力
姓(カナ)
例:ホケン(半角) 例:タロウ(半角)
未入力
未入力

2018/09/19 ] [和暦表]
未入力






[郵便番号が不明な場合はこちら]
例:1020073(半角)
未入力
例:東京都(全角)
未入力
例:トウキョウト(半角)
未入力
例:千代田区九段北(全角)
未入力
例:チヨダククダンキタ(半角)
未入力
例:3-2-5(全角)
未入力
例:3-2-5(半角)
未入力
例:ダヴィンチ九段(全角)
未入力
例:ダヴィンチクダン(半角)
未入力
号室
例:2F(全角)
未入力
例:2F(半角)
未入力


例:03-3265-7821(半角数字)
未入力






例:保険(全角) 例:花子(全角)
未入力
未入力
姓(カナ)
例:ホケン(半角) 例:ハナコ(半角)
未入力
未入力

2018/09/19 ] [和暦表]
未入力






[郵便番号が不明な場合はこちら]
例:1020073(半角)
未入力
例:東京都(全角)
未入力
例:トウキョウト(半角)
未入力
例:千代田区九段北(全角)
未入力
例:チヨダククダンキタ(半角)
未入力
例:3-2-5(全角)
未入力
例:3-2-5(半角)
未入力
例:ダヴィンチ九段(全角)
未入力
例:ダヴィンチクダン(半角)
未入力
例:2F(全角)
未入力
例:2F(半角)
未入力


例:03-3265-7821(半角数字)
未入力







未入力
未入力


[郵便番号が不明な場合はこちら]
例:1020073(半角)
未入力
例:東京都(全角)
未入力
例:トウキョウト(半角)
未入力
例:千代田区九段北(全角)
未入力
例:チヨダククダンキタ(半角)
未入力
例:3-2-5(全角)
未入力
例:3-2-5(半角)
未入力
未入力
未入力

未入力
未入力



都道府県名 市町村区
式場名 式場名カナ
式場コード



例:保険(全角) 例:太郎(全角)
未入力
未入力
未入力
未入力

---【カナ表記】--------------------------------------------------------------------------------------------

姓(カナ)
例:ホケン(半角) 例:タロウ(半角)
未入力
未入力
未入力
未入力

2018/09/19 ] [和暦表]
未入力




[郵便番号が不明な場合はこちら]
例:1020073(半角)
未入力
例:東京都(全角)
未入力
例:トウキョウト(半角)
未入力
例:千代田区九段北(全角)
未入力
例:チヨダククダンキタ(半角)
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例:3-2-5(全角)
未入力
例:3-2-5(半角)
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例:ダヴィンチ九段(全角)
未入力
例:ダヴィンチクダン(半角)
未入力
例:2F(全角)
未入力
例:2F(半角)
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支店非選択
例:03-3265-7821(半角数字) 例:090-1234-5678(半角数字)
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例:associa@associa.co.jp(半角英数字)
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例:associa@associa.co.jp(半角英数字)
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